Tumore Intestino e Colon-retto

Poliambulanza è un centro ad altissimo volume per quanto riguarda la chirurgia colon-rettale e la cura del tumore all'intestino e al colon-retto. Il PNE (Programma Nazionale Esiti), sistema di valutazione delle prestazioni erogate dalle strutture ospedaliere pubbliche e private sviluppato da AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), per la chirurgia del tumore del colon indica almeno 50 come numero minimo di interventi all’anno per una sopravvivenza del 97% a 30 giorni. Presso il Dipartimento di Chirurgia del nostro ospedale sono stati eseguiti nel 2017 126 interventi al colon. Per approfondimenti clicca qui.

L’approccio laparoscopico é lo standard per il trattamento dei tumori del colon (colectomia sinistra, colectomia destra, colectomia totale) e del retto (resezione anteriore, resezione addominoperineale). Negli ultimi anni abbiamo sviluppato le tecniche di resezione intersfinterica e l’approccio trans-anale per i tumori bassi ed ultra bassi del retto.

Per gli interventi al colon-retto sono inoltre previsti:

• un team multidisciplinare dedicato (Chirurghi colo-rettali, Oncologo, Radioterapista, Gastroenterologo, Anatomopatologo dedicato)
• un programma di riabilitazione precoce (fast track)
• un ambulatorio enterostomista dedicato per la gestione delle stomie temporanee o definitive e per riabilitazione del pavimento pelvico.

I I dati pubblicati da Agenas confermano gli eccellenti risultati ottenuti nell’ambito della chirurgia rettale da Poliambulanza.

• Resezioni mini-invasive trans-anali e laparoscopiche (TAMIS): tale innovativa tecnica chirurgica mini-invasiva permette di asportare completamente, presevando lo sfintere anale, un selezionato gruppo di tumori del retto basso e ultra-basso.

• Tecnologia 4K Ultra HD per laparoscopia: di recentissima introduzione e in Italia disponibile per la prima volta nel nostro ospedale, la tecnologia 4K Ultra HD favorisce la visibilità durante gli interventi di chirurgia mini-invasiva in modo eccezionale: rispetto ad altre tecnologie Full HD, la risoluzione spaziale è infatti 4 volte superiore. Il medico è quindi in grado di individuare dettagli che non potrebbero essere visualizzati con strumenti di livello inferiore. La sicurezza dei pazienti è per questo notevolmente aumentata.

• Resezioni colo-rettali a cielo aperto: la resezione colon rettale è riservata ai tumori all'intestino più avanzati che richiedono resezioni di diversi organi in modo combinato (es.: vescica, uretere, duodeno). Le resezioni delle recidive dei tumori rettali sono spesso eseguite in team con il chirurgo plastico per la ricostruzione del perineo.

PROGRAMMA FAST TRACK PER IL COLON-RETTO

Il programma Fast-trak, frutto dell’esperienza internazionale maturata a partire dai primi anni 90, è volto a migliorare, in termini di sicurezza e di confort, il decorso intra e post operatorio dei pazienti sottoposti a chirurgia colo-rettale per cura del tumore all'intestino. La ripresa più rapida che ne deriva consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione e quindi anticipare il ritorno ai normali ritmi di vita.

COSA SAPERE E come organizzarsi

Durata della degenza in ospedale

• La dimissione, in caso di decorso senza complicanze, avverrà in quarta giornata postoperatoria.
• È dimostrato che il ritorno al proprio domicilio favorisce un recupero più rapido.

Pianificare il ritorno a casa

• Quando si viene dimessi dall’ospedale si è in grado di muoversi e rialimentarsi e in autonomia, tuttavia, per qualche tempo, si potrebbe avere bisogno di aiuto per provvedere all’igiene personale (bagni o docce), fare commissioni, tenere in ordine la casa, occuparsi di animali domestici. È necessario quindi, avere figure di riferimento (parenti od amici) che possano essere di aiuto nello svolgimento di queste attività.

Fortemente raccomandata l’astensione dal fumo per almeno tre settimane precedenti l’intervento.

Questa misura riduce di molto il tasso di complicazioni respiratorie.

Sconsigliato riprendere il vizio una volta tornati a casa.

IL PRE-RICOVERO

Prima dell’intervento si è sottoposti ad una serie di visite ed esami volti a fornire informazioni utili a valutare lo stato di salute e a definire al meglio il piano di cura.

Colloquio con il chirurgo

• In questa sede viene illustrato dettagliatamente il programma Fast-trak e definita la strategia chirurgica.
• Il paziente potrà ottenere tutte le risposte alle domande che vorrà porre.

Visita anestesiologica

• Nel corso della visita viene indagato approfonditamente lo stato di salute del paziente. A tal scopo è necessario che esso rechi con sé tutta la documentazione sanitaria relativa a patologie attuali o pregresse (malattie cardiache, circolatorie, polmonari, diabete etc...) e a precedenti interventi chirurgici.
• Fondamentale è riferire le terapie farmacologiche in corso, eventuali allergie e pregresse complicanze anestesiologiche.
• Verranno qui spiegate le tecniche di anestesia abitualmente utilizzate e le modalità con le quali si prevede di trattare il dolore.

Ufficio Interventi

• Fornisce informazioni circa i documenti da produrre per formalizzare il ricovero (proposta di ricovero del medico di medicina generale, libretto sanitario, codice fiscale etc...) e disposizioni per la preparazione del paziente quali: la dieta da assumere nei giorni precedenti il ricovero, l’attività fisica da praticare, il divieto categorico di fumo e di assunzione di bevande alcoliche, l’acquisto di calze elastiche antitrombotiche.

INGRESSO in ospedale

Si viene accolti, in reparto, da un medico che ripercorre le tappe del percorso Fast-trak e fornisce ulteriori chiarimenti a richiesta del paziente.

È utile sapere che:

• non vengono inseriti tubi o cateteri (sondino naso gastrico, catetere vescicale) prima che sia indotta l’anestesia ad eccezione del catetere peridurale (vedi in seguito)
• molti di questi verranno rimossi prima del risveglio
• non viene fatta alcuna preparazione intestinale
• non è richiesto un lungo digiuno pre operatorio ed è consentito bere liquidi chiari non alcolici fino a poche ore prima dell’intervento
• la depilazione (se necessaria) viene fatta dal personale di reparto

L’INTERVENTO

Giorno dell’intervento

• Ad orario stabilito si è condotti in sala operatoria ed accolti dall’equipe anestesiologica composta da un medico anestesista e da una infermiera dedicata.
• Si inserisce un’agocannula in una vena e si posiziona il catetere peridurale da utilizzarsi per il controllo del dolore post operatorio.
• Quindi viene indotta l’anestesia secondo un protocollo farmacologico attentamente studiato per ottenere un pronto risveglio, un ottimale controllo del dolore, una rapida ripresa della motilità intestinale ed evitare nausea o vomito postoperatori.
• Lasciata la sala operatoria è prevista la permanenza in una sala di risveglio (circa 2 ore) nella quale si è assistita fino al pieno risveglio e al raggiungimento della stabilità delle funzioni vitali.
• Al termine del periodo di osservazione in Recovery-room il paziente è ricondotto in reparto dove, per migliorare il processo di guarigione della ferita chirurgica verrà somministrato ossigeno mediante maschera facciale o cannula nasale da mantenersi ancora per qualche ora.
• Il sondino nasogastrico sarà già stato rimosso.
• Non appena le condizioni lo consentono (in genere dopo 2 ore dal ritorno in stanza) si viene aiutati ad assumere la posizione seduta in poltrona e fortemente incoraggiati a mantenerla il più a lungo possibile.

Il razionale della mobilizzazione precoce risiede nel fatto che essa riduce il rischio:

• di problemi respiratori (quali infezioni)
• di formazioni di coaguli nei vasi degli arti inferiori (trombosi)
• d’insorgenza dell’ileo post operatorio (arresto della motilità intestinale che comporta una serie disturbi quali senso di gonfiore, nausea, vomito e che rallenta il processo di guarigione).

La chirurgia addominale e l’assunzione di farmaci oppioidi favoriscono l’insorgenza dell’ileo contrastato invece dal movimento attivo (quale il camminare) e dal masticare chewing gum.

Generalmente, trascorse due ore dal ritorno in stanza, in assenza di nausea o vomito (la norma) è consentito bere liquidi chiari.

Giorno 1 post operatorio e successivi

• Il catetere vescicale viene rimosso. Ciò riduce il rischio di infezioni urinarie e rende più agevole la mobilizzazione del paziente.
• Si assumono cibi solidi.
• Si viene aiutati a compiere camminate progressivamente sempre più lunghe secondo un preciso programma riabilitativo il cui svolgimento viene annotato su un “diario della mobilizzazione”, la cui compilazione è a cura del paziente stesso.
• Si eseguono con regolarità esercizi respiratori con il supporto di fisioterapisti.
• Vale la pena ricordare che è normale sentirsi stanchi, nervosi, affamati o inappetenti e che, quindi, è importante riposarsi adeguatamente dopo ogni camminata, bere e mangiare a seconda di come ci si sente, ma comunque considerare il movimento e l’alimentazione come parti fondamentali del processo di guarigione.
• In particolare è importante sapere che è possibile mangiare ogni volta che si ha fame, senza per questo doversi sforzare se non si ha appetito. Diversamente è fondamentale assumere ogni pasto da seduti anche per semplici spuntini.
• In presenza di nausea o sensazione di gonfiore durante l’assunzione di cibo è bene segnalarlo al personale sanitario e sospendere.
• La masticazione favorisce la motilità intestinale ed è per questo che si invita ad utilizzare il chewing gum già dal giorno della chirurgia, non appena si è in grado di farlo e masticare tre tavolette per almeno 5 minuti 3 volte al giorno.

IL DOLORE post operatorio

Si presta grande attenzione alla gestione del dolore utilizzando le metodiche più efficaci e che presentano una bassa incidenza di effetto collaterali quali la nausea, il vomito e l’ileo.

A tal scopo vi è scarso utilizzo di farmaci oppioidi (ottimi per ridurre il dolore, ma gravati proprio dagli effetti sovra citati).

Un buon controllo del dolore:

• Riduce lo stress e velocizza il recupero

• Favorisce una corretta respirazione ed espettorazione

• Consente una migliore mobilità

• Favorisce il sonno.

Si privilegia l’analgesia peridurale utilizzando un tubicino (catetere peridurale) inserito mediante un ago nel canale vertebrale attraverso il quale sono iniettati anestetici locali. Questo tipo di analgesia viene mantenuto in genere per 3 giorni poi si passa a farmaci endovenosi o assunti per bocca.

Nei casi nei quali non sia possibile o controindicato il posizionamento del catetere peridurale vengono somministrati farmaci analgesici per via endovenosa o per via orale.

L’efficacia dell’analgesia viene più volte al giorno verificata chiedendo al paziente di esprimere un punteggio su una scala da 0 a 10 nella quale:

0 = assenza totale di dolore10 = dolore insopportabile

In genere il dolore riferito a livello 4 o superiore viene trattato per ridurlo a livelli ottimali.

LE DIMISSIONI

Di norma si viene dimessi in quarta giornata

postoperatoria, ma solo se:

• non si ha nausea o vomito

• si è in grado di bere e mangiare

• si urina spontaneamente

• si emettono gas (non necessariamente si è andati di corpo)

• si è in grado di camminare ed usciredal letto da soli.