Colecistectomia

Anatomia e funzione della colecisti 
La colecisti (o cistifellea) è un organo situato sotto il fegato, la cui posizione corrisponde alla parte superiore destra dell’addome, al di sotto dell’arcata costale. Ha la forma di un piccolo sacchetto allungato e la sua funzione è quella di immagazzinare la bile prodotta dal fegato e di riversarla poi nell’intestino nel momento della digestione. Nel fegato, la bile viene convogliata in una serie di canali (dotti biliari) che confluiscono in un unico canale (dotto epatico comune e coledoco o via biliare principale) che sbocca nel duodeno. La colecisti è collegata alla via biliare principale da un canale (dotto cistico) attraverso cui la bile defluisce in entrambe le direzioni. 

La litiasi biliare
Fattori predisponenti (sesso femminile, età, precedenti gravidanze, sovrappeso, ereditarietà, etc) rendono la bile più densa favorendone la precipitazione e quindi la formazione dei calcoli. Questi possono restare asintomatici oppure manifestarsi con crisi dolorose tipicamente dopo i pasti, soprattutto se vengono consumati cibi grassi, fritti o piccanti. In questi casi è indicato l’intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) con i calcoli in essa contenuti. L’asportazione dei soli calcoli, lasciando in sede la colecisti, non sarebbe efficace per l’elevata probabilità che i calcoli si riformino. D’altra parte, l’assenza della colecisti non comporta alcuna conseguenza sulla funzione digestiva. 

Le complicanze della litiasi biliare
Il ripetuto stimolo irritativo dei calcoli sulle pareti della colecisti può provocare un’infezione acuta (colecistite) che richiede un trattamento medico o chirurgico urgente, a seconda della gravità. Le contrazioni cui la colecisti va incontro dopo i pasti possono provocare il passaggio dei calcoli nella via biliare principale dove possono causare un’ostruzione parziale o completa, quest’ultima meritevole di un trattamento immediato. Tale situazione si manifesta in genere con l’ittero (colorazione giallastra della cute), dolore, a volte febbre. Il passaggio dei calcoli nella via biliare principale può provocare anche una pancreatite acuta, che può avere conseguenze molto gravi. Per questo motivo, in presenza di alterazioni che possono far sospettare al medico l’avvenuta migrazione dei calcoli al di fuori della colecisti, vengono eseguiti esami più approfonditi per verificarne l’eventuale presenza all’interno della via biliare principale. Qualora tale ipotesi fosse confermata, il trattamento deve ovviamente prevedere, oltre alla colecistectomia, anche la “pulizia” della via biliare principale. Questa eventualità viene illustrata in un successivo paragrafo.

Come si svolge l’intervento di colecistectomia?
L’asportazione della colecisti viene oggi effettuata in laparoscopia, tecnica che sostituisce all’incisione addominale piccoli fori attraverso i quali si introducono una telecamera e gli strumenti chirurgici. Il chirurgo esegue l’intervento guardando le immagini proiettate su un monitor televisivo. La colecisti viene staccata dal fegato tagliando il dotto cistico che la unisce alla via biliare principale. Prima di chiudere il dotto cistico, si può eseguire una radiografia iniettando attraverso il dotto cistico un mezzo di contrasto per visualizzare la via biliare principale al fine di confermare la corretta disposizione anatomica dei dotti biliari ed escludere la presenza di calcoli (colangiografia). In rari casi l’intervento non può essere eseguito con tecnica laparoscopica per cui è necessario ricorrere all’incisione tradizionale (“conversione laparotomica”). Tale evenienza si presenta in circa l’1% dei casi, soprattutto in presenza di particolari fattori di rischio quali l’obesità, precedenti interventi chirurgici sull’addome o in caso di colecistectomia eseguita in urgenza per colecistite acuta.

Come si svolge il decorso postoperatorio?
La chirurgia laparoscopica offre l’opportunità di un miglior comfort postoperatorio e di una più rapida ripresa delle abituali attività. Dopo l'intervento di colecistectomia è possibile alzarsi e alimentarsi nell’arco di poche ore e la dimissione può avvenire entro le prime 24-48 ore. 

Le complicanze della colecistectomia laparoscopica
Come qualsiasi intervento chirurgico, la colecistectomia può avere complicanze di ordine generale (sanguinamento, infezioni, etc), la cui incidenza è peraltro molto rara. Alcune complicanze sono invece specificamente legate alla laparoscopia e consistono nella possibile lesione di organi interni (intestino, vasi arteriosi e venosi) a cui è solitamente possibile porre rimedio nel corso dell’intervento stesso. Qualora tali lesioni si manifestassero invece a distanza, le conseguenze possono essere più gravi. Queste complicanze si verificano nell’ordine di 1-2 casi su 1.000 interventi. Complicanza strettamente legata alla colecistectomia è invece la lesione della via biliare principale, che può manifestarsi con la fuoriuscita di bile nel cavo addominale (formazione di ascesso, fistola biliare, peritonite) o con il progressivo restringimento cicatriziale del condotto biliare stesso. Il rischio è stimabile intorno a 2-4 casi su 1.000. 

Il trattamento della litiasi biliare
Come accennato sopra, la fuoriuscita dei calcoli dalla colecisti e la loro presenza all’interno della via biliare principale impone la loro completa estrazione. La strategia terapeutica in questi casi può essere diversa in funzione di:

• quando viene diagnosticata la presenza di calcoli nella via biliare principale rispetto all’intervento di colecistectomia
• numero e dimensione dei calcoli fuoriusciti dalla colecisti
• dimensioni della via biliare principale
• conseguenze provocate dai calcoli migrati 
• disponibilità di strumenti diagnostici e competenze terapeutiche 
• Fattori legati al paziente

In linea di massima, è possibile schematizzare tre diverse situazioni cliniche:
1.    La presenza di calcoli nella via biliare principale viene sospettata e diagnosticata prima dell’intervento di colecistectomia. In questo caso, più favorevole, è possibile programmare il trattamento che può alternativamente prevedere:
a)    l’estrazione dei calcoli per via endoscopica e il successivo intervento di colecistectomia laparoscopica (dopo un intervallo compreso fra 24 ore e qualche settimana)
b)    l’intervento di colecistectomia laparoscopica e la contestuale estrazione dei calcoli per via endoscopica nel corso della stessa anestesia
c)    un intervento chirurgico unico di colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla via biliare principale se possibile in laparoscopia. 

La scelta fra queste soluzioni, che dipende da tutti i fattori elencati all’inizio di questo paragrafo,  tiene conto del fatto che l’intervento chirurgico unico comporta una durata e un rischio di conversione laparotomica (cioè il passaggio all’incisione chirurgica tradizionale) decisamente superiori e spesso un decorso postoperatorio più lungo con necessità, a seconda dei casi, di mantenere un catetere nella via biliare principale fatto fuoriuscire dalla cute per un periodo di 3-6 settimane. L’estrazione dei calcoli per via endoscopica, di per se, è invece una procedura semplice e poco invasiva. Essa consiste nell’inserzione di un tubo dotato di telecamera che attraverso la bocca raggiunge il duodeno in prossimità dello sbocco della bile. Questa apertura viene ampliata per permettere il passaggio dei calcoli che vengono estratti ed eliminati nell’intestino. In mani esperte, la percentuale di successo è elevata e le complicanze sono rare (meno del 5%), anche se potenzialmente pericolose (emorragie, pancreatite acuta, perforazione duodenale).

2.    La presenza di calcoli nella via biliare principale viene diagnosticata inaspettatamente durante l’intervento di colecistectomia (eventualità che si presenta in circa il 10% dei pazienti sottoposti a colecistectomia). Le alternative,  in questo caso sono:
a)    completare l’intervento con l’estrazione dei calcoli dalla via biliare principale (con le problematiche illustrate sopra)
b)    limitarsi all’intervento di colecistectomia rimandando ad un tempo successivo, anche ravvicinato, l’estrazione dei calcoli per via endoscopica (eventualmente lasciando un piccolo catetere guida nella via biliare fatto fuoriuscire dalla cute). 
È compito del chirurgo valutare caso per caso quale sia l’atteggiamento più opportuno.

3.    Infine, i calcoli nella via biliare principale possono rendersi manifesti dopo la colecistectomia o perché non adeguatamente ricercati all’epoca dell’intervento oppure perché vi si sono formati a distanza di tempo. Questa situazione viene abitualmente affrontata in prima istanza per via endoscopica, riservando il trattamento chirurgico, laparoscopico e non, ai casi di fallimento del primo approccio.