Enteroscopia assistita

Che cos’è l’ENTEROSCOPIA 
L’enteroscopia assistita da device è un esame endoscopico che permette di visualizzare e trattare  contestualmente le patologie dell’intestino tenue; questo esame viene eseguito con uno strumento  edicato, l’enteroscopio, di circa 2 metri di lunghezza, dotato in punta di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo.

Come si esegue l’enteroscopia
L’enteroscopia SUPERIORE O ANTEROGRADA consiste nell’esplorazione visiva dell’esofago, dello stomaco, duodeno e digiuno fino alle prime porzioni dell’ileo Si esegue facendo passare un endoscopio flessibile (Ø  variabile da 10 mm) attraverso la bocca, previa anestesia faringea, e di un tubo di silicone che funge da overtube per consentire la tecnica di progressione con pallone di ancoraggio. Per consentire un’adeguata visione, lo stomaco deve essere vuoto per cui è necessario il digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’esame. Prima di eseguire l’esame il paziente dovrà togliere eventuali protesi dentarie ed occhiali. 
Dopo l’anestesia locale e l’eventuale sedazione verrà disposto sul fianco di sinistra in modo confortevole. Verrà posizionato tra i denti un boccaglio di plastica ed il medico endoscopista farà passare lo strumento attraverso la bocca e la gola. Lo strumento non interferirà con il respiro e non provocherà dolore. Sarà utile mantenere un comportamento rilassato cercando di controllare eventuali conati di vomito con profonde inspirazioni.
L’enteroscopia INFERIORE O RETROGRADA consiste nell’esplorazione visiva dell’ileo medio-terminale. Si esegue facendo passare un endoscopio flessibile (Ø variabile da 10 mm) attraverso l’ano e, percorso il colon introdotto nell’ileo, e di un tubo di silicone che funge da overtube per consentire la tecnica di progressione con pallone di ancoraggio. Per consentire un’adeguata visione, visione l’intestino dovrà essere libero da feci e pertanto dovrà essere eseguita una preparazione intestinale adeguata variabile a seconda del tratto di viscere da esplorare.
Un altro sistema di progressione dello strumento prevede l’utilizzo di un overtube dotato di una spirale che avanza nel viscere con un meccanismo simile a quello di una vite, facendo scorrere le anse intestinali lungo la spirale. 
La procedura diagnostica di norma può durare dai 30 ai 120 minuti; per un’ora e mezza non potrà né bere né mangiare, in seguito potrà riprendere la dieta abituale. Per il resto della giornata è necessario che non conduca l’automobile, né agisca su macchine operative, né prenda decisioni importanti nel caso abbia ricevuto la sedazione, dato che il sedativo somministrato può rallentare i riflessi e pregiudicare la capacità di giudizio. In casi selezionati può essere necessario ricorrere alla sedazione profonda con assistenza anestesiologica.
Poiché la procedura di norma viene eseguita sotto controllo radiologico (utilizzo di raggi X), tutte le donne in età fertile devono ragionevolmente/fondatamente escludere di essere in stato di gravidanza, onde evitare potenziali rischi embrionali o fetali. Nel dubbio, viene richiesto prima della procedura un test di gravidanza.
 

Procedure integrative a finalità diagnostica in corso di enteroscopia

1. Biopsie In corso di enteroscopia è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino).

2. Cromoendoscopia L’utilizzo endoscopico di coloranti vitali (soluzione di lugol, cristal violetto) o di contrasto (indaco di carminio), permette, laddove indicato, un miglioramento della definizione morfologica di alcune lesioni (individuazione dei margini, di eventuali residui dopo resezioni endoscopiche). I coloranti si spruzzano sulla mucosa digestiva attraverso un catetere o direttamente attraverso il canale operativo dell’endoscopio.
3. Tatuaggio L’utilizzo dell’inchiostro di china o della soluzione di carbone sterile permette il tatuaggio delle lesioni neoplastiche per facilitarne l’individuazione in corso di trattamenti endoscopici o di interventi chirurgici, soprattutto per via laparoscopica. Il tatuaggio viene anche praticato per marcare il punto di massima inserzione dell’enteroscopio che rappresenterà un utile repere, in caso di completamento dell’esplorazione con approccio opposto.

Complicanze della enteroscopia diagnostica sono paragonabili a quelle di una gastroscopia diagnostica:

• Complicanze cardiorespiratorie e circolatorie: sono solitamente legate alla sedazione e la loro incidenza complessiva è, comunque, inferiore 1% dei casi. Il monitoraggio da parte dell’anestesista dei parametri vitali prima, durante e dopo l’esame evita nella maggior parte dei casi l’insorgere.
• Emorragia Generalmente molto rara (0.8% degli esami) Pancreatite acuta È un evento raro (0.3%) viene trattato con terapia medica e prolungamento del ricovero.
• Perforazione intestinale Seppur rara (0.1% dei casi), è associata a condizioni predisponenti come la presenza di aderenze da pregressi interventi chirurgici, infiammazioni, stenosi del lume. 
• Post Tatuaggio A seguito dell’utilizzo dell’inchiostro di china sono state riportate in letteratura complicanze severe (0.2-5.6%) consistenti in peritoniti focali, ematomi infetti, formazione di ascessi, aderenze post-operatorie e disseminazione tumorale; inoltre sono riferiti casi di spandimento intraperitoneale della sostanza (fino al 14.3%). L’utilizzo del carbone sterile negli ultimi anni ha ridotto il tasso delle complicanze (0-2%).

Procedure integrative a finalità operativa che possono essere attuate durante l’enteroscopia
L’enteroscopia operativa, pur essendo anch’essa procedura sicura, rispetto agli esami diagnostici generalmente ha un rischio aumentato che dipende dal tipo di trattamento che viene effettuato. 

• Polipectomia È una tecnica endoscopica che consente l’asportazione di lesioni polipoidi sessili o peduncolate del tubo digestivo, mediante l’utilizzo di anse collegate a un elettrobisturi che eroga corrente diatermica. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione e dall’emorragia (1-6%); la mortalità è dello 0.25%.
• EMR o mucosectomia L’EMR (resezione mucosa endoscopica) è una tecnica endoscopica che prevede l’asportazione di lesioni non polipoidi di dimensioni variabili. Esistono varie tecniche di mucosectomia: quella più comune è la tecnica “lift and cut” che prevede l’iniezione sottomucosa, mediante ago dedicato, di soluzioni saline o colloidali che sollevano la lesione (mucosa e la sottomucosa) dalla muscolare propria. Successivamente il blocco sollevato viene resecato con ansa diatermica. Le complicanze più frequenti sono rappresentate dalla perforazione (0.2-5%) e dall’emorragia (fino al 12%); la mortalità è dello 0.25%. Ustione trans-murale. È legata alla trasmissione di calore alla parete del viscere dovuta all’applicazione di corrente. Si manifesta con un quadro d’irritazione peritoneale (forte dolore addominale e febbre (0.003-0.1%); di solito si risolve con terapia conservativa.
• Emostasi Ha come obiettivo l’arresto di un’emorragia. Esistono numerosi accessori e tecniche di emostasi. La tecnica iniettiva prevede l’utilizzo di adrenalina diluita o di altre sostanze (sclerosanti, colle di fibrina); la tecnica meccanica si avvale di endoclips metalliche, banding mediante posizionamento di lacci elastici sui vasi sanguinanti; la tecnica termica utilizza la termo/fotocoagulazione, soprattutto mediante APC (Argon Plasma Coagulation). È anche possibile la combinazione di due o più tecniche, che secondo recenti lavori scientifici, determina un aumento della percentuale di successo del trattamento emostatico. La complicanza più frequente è rappresentata dalla perforazione in una percentuale dello 0.2-2.5%. La mortalità è connessa alle complicanze ed alla patologia che ha determinato l’evento emorragico.
• Rimozione di corpi estranei In corso di esame è possibile la rimozione di corpi estranei ritenuti nel lume intestinale in seguito a particolari procedure diagnostiche (p.es videocapsula) o introdotti dal paziente accidentalmente o volontariamente. All’occorrenza possono essere utilizzati vari tipi di accessori: pinze da recupero, anse da polipectomia o accessori dedicati quali appositi cestelli o tripodi (pinza a tre branche). La manovra consiste nel afferrare il corpo estraneo preferibilmente in una delle sue estremità ed estrarlo delicatamente. I corpi estranei possono determinare occlusione intestinale. La complicanza più temuta è la perforazione, che dipende dal tipo di oggetto e dalla modalità di inserimento, traumatica o meno. Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei corpi estranei contenenti droghe (ovuli, condom); infatti la eventuale rottura durante le manovre di rimozione può portare all’assorbimento delle droghe (overdose) con rischio di morte.
• Dilatazione di stenosi La dilatazione avviene inserendo, su filo guida precedentemente posizionato nel tratto stenotico, un dilatatore idro-pneumatico (palloncino a dilatazione progressiva). Complicanze della dilatazione delle stenosi sono la perforazione (1.1%) l’emorragia (< 1%); la mortalità è inferiore allo 0.05%.

Cosa succede dopo una enteroscopia assistita da device? 
Dopo l’esame il paziente sarà tenuto in osservazione presso il Reparto dove è ricoverato fino al risveglio dalla sedazione, sia per rilevare l’eventuale comparsa di sintomi di allarme (dolore addominale, febbre, sanguinamento, etc.), sia per attendere la risoluzione completa dei postumi della sedazione (sonnolenza, capogiro, visione offuscata o doppia). La maggior parte dei pazienti tollera bene l’esame e riferisce al momento del risveglio una sensazione di gonfiore all’addome dovuto all’insufflazione di aria nel corso dell’esame per distendere il viscere. In ogni caso non potrà allontanarvi dalla struttura sanitaria, fino alla completa scomparsa degli effetti della sedazione e sarà controindicata la guida di veicoli per il resto della giornata; per tale motivo è indispensabile venire sempre accompagnati da una persona consapevole che abbia cura di lei, è altresì sconsigliato prendere decisioni importanti, firmare documenti, svolgere attività potenzialmente pericolose nelle 24 ore successive alla sedazione. 
 

Quali sono le alternative all’enteroscopia
Unica alternativa endoscopica all’enteroscopia diagnostica assistita da devices è l’enteroscopia con videocapsula. Le procedure di studio morfologico del tenue sono rappresentate da esami radiologici (transito del tenue per os, clisma del tenue attra- verso sondino, entero-TAC) che espongono il paziente a radiazioni ionizzanti, e dall’entero-RMN. L’alternativa alle procedure interventistiche è rappresentata per lo più dall’intervento chirurgico che comporta rischi maggiori.

Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti 
Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature. Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione. 
NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo.