Retina Vitrectomia e Iniezioni intravitreali

La retina - la membrana più interna del bulbo oculare – è il tessuto più nobile e raffinato del sistema visivo. È composto da molti strati ed al suo interno sono presenti le cellule della visione che “vedono” le immagini trasmesse attraverso il sistema oculare. Nella retina sono poi presenti gli assoni, dei neuroni percettivi oculari, direttamente collegati al cervello visivo. Pertanto la retina è considerata una diretta continuazione del sistema nervoso centrale, in questo concetto risiede la sua complessità e la sua specializzazione, che la rende non sostituibile allo stato attuale.  Essa può essere colpita da diversi tipi di condizioni patologiche, che si ripercuotono in modo molto importante sulle capacità visive del soggetto. Tali problematiche trovano tante soluzioni in interventi chirurgici molto complessi che riguardano la branca ultraspecialistica della chirurgia vitreo retinica.

Vitrectomia

Le patologie della retina (distacco retinico regmatogeno, distacco retinico tradizionale, trazioni vitremaculari, emovitreo, schisi maculare, membrana premaculare o pucker, retinopatia proliferante, foro maculare, uveite e vitreite, emorragie preretinche) sono mediamente considerate patologie gravi del sistema visivo.

Sono patologie complesse, con carattere di urgenza, che spesso interessano non solo la retina ma anche il corpo vitreo. Esse infatti possono talvolta causare l’opacizzazione del corpo vitreo – sostanza trasparente interna all’occhio che occupa la cavità compresa tra il cristallino e la retina con la funzione di sostegno, di protezione immunomediata e di nutrimento – rendendo necessarie la sua asportazione e sostituzione tramite procedura chirurgica.

La vitrectomia è, appunto, la procedura chirurgica attraverso la quale si asporta il corpo vitreo (o umor vitreo) per potere poi accedere alla retina. Tutti gli interventi di chirurgia della retina incidono anche sul vitreo. Pertanto questa chirurgia viene classificata come vitrectomia nelle sue eccezioni più moderne che hanno soppiantato la chirurgia episclerale “ab externo” (chirurgia ancora praticata sebbene molto più invasiva). Le dotazioni tecnologiche della vitrectomia si sono molto affinate ed evolute verso incisioni della sclera (sclerotomie) sempre più piccole passando dai 20 gauge (misura del diametro dello strumento) ai moderni 25 e 27 G che permettono anche la chirurgia mininvasiva con piccole incisioni auto sigillanti senza punti. Presso il reparto Unità Operativa Oculistica di Fondazione Poliambulanza è attivo da molti anni un servizio specializzato dedicato alla chirurgia vitreoretinica. Questa chirurgia raffinata e tecnologicamente molto avanzata rappresenta un patrimonio di nozioni al servizio della popolazione per le gravi implicazioni che le malattie retiniche comportano per la nostra visione. La complessità delle malattie trattate e la vasta dotazione tecnologica richiesta fa sì che solo i centri più articolati si dotino del servizio di chirurgia vitreoretinica. Al contempo le nozioni chirurgiche richiedono un lungo training chirurgico, per cui alcuni chirurghi dedicano la loro professione a questa alta specializzazione.

Tra le  vitrectomie, la procedura più diffusa è quella “a tre vie” via parsa plana, che prevede la realizzazione di piccoli tagli millimetrici sulla sclera attraverso i quali vengono inseriti nell’occhio tre strumenti: il primo strumento è una sonda, che serve per iniettare nel bulbo oculare una soluzione salina bilanciata utile a tenere costanti la pressione e il volume dell’occhio; successivamente si procede all’inserimento di una fibra ottica illuminante e, subito dopo, di un vitrectomo, strumento che taglia e aspira la sostanza gelatinosa da cui è composto il corpo vitreo. Dopo l’asportazione del corpo vitreo, si procede alla chirurgia della retina con microstrumenti che permettono di riposizionare la retina sollevata, o rimuovere membrane e fibrosi che ricoprono la retina stessa. Si provvede all’inserimento di una sostanza (acquosa, siliconica od una miscela gassosa a varia densità a seconda della malattia curata) che riesca a fare le veci del corpo vitreale in attesa che la retina guarisca del tutto e l’umor vitreo ricreato dal nostro occhio (sebbene in forma meno densa e fibrillare) vada a riempire la cavità precedentemente occupata dal corpo vitreo. Il paziente viene dimesso di solito il giorno successivo all’operazione e gli viene prescritta una terapia a base di colliri per velocizzare il processo di guarigione dell’occhio, che in genere impiega dalle 4 alle 6 settimane.

Iniezioni intravitreali

Le più comuni patologie di tipo degenerativo o vascolare della retina – ed in particolare della macula - trovano origine nella produzione di proteine che stimolano la produzione di neo vasi, promuovono l’aumento della permeabilità dei capillari retinici e l’infiammazione.

Tra queste proteine, la più conosciuta è la VEGF, principale causa di maculopatie, edemi maculari e fori maculari: in tutti questi casi, la terapia più indicata è rappresentata dalla somministrazione di farmaci anti-VEGF tramite l’esecuzione di iniezioni intravitreali.

I farmaci anti-VEGF sono farmaci che inibiscono il VEGF – e quindi la produzione anomala di nuovi vasi sanguigni - e vengono instillati dentro l’occhio tramite iniezioni intravitreali. Le iniezioni intravitreali permettono di introdurre il farmaco direttamente all’interno del corpo vitreo dell’occhio, il quale è a contatto con la retina: il principio attivo del farmaco viene quindi assorbito da quest’ultima. La via intravitreale è considerata una comune via di applicazione di un farmaco. È sempre più diffusa per molte terapie farmacologiche oculari, grazie al diretto contatto che il farmaco raggiuge ed al dosaggio elevato proprio interno al nostro occhio. Non è eseguibile dal paziente e va praticata da personale medico. Le iniezioni intravitreali vengono eseguite in regime ambulatoriale e (generalmente) sotto anestesia locale. L'intervento è effettuato in posizione supina, in un ambiente chirurgico sterile, tramite l'ausilio di un microscopio. L’operazione si articola in tre fasi:

• disinfezione della cute perioculare e del sacco congiuntivale
• iniezione intravitreale a 3.5/4.0 mm dal limbus per via transcongiuntivale
• controllo intraoperatorio del tono oculare ed eventuale paracentesi evacuativa dalla camera anteriore

L'iniezione ha una durata molto breve (circa 1 minuto per tutta la procedura comprese le disinfezioni) e la sensazione avvertita dal paziente è minima. Dopo l’intervento, viene prescritta una cura a base di colliri e vengono fissati dei controlli regolari che permettono al medico di valutare le condizioni generali post-operatorie dell’occhio.

Per monitorare gli effetti di tale terapia è necessario che il paziente si sottoponga ad esame della vista, tonometria, OCT e fluorangiografia.