Riparazione percutanea di valvola mitralica mediante impianto di bioprotesi transcatetere: “Valve in valve” e “Valve in ring”

La degenerazione delle protesi valvolari biologiche o di pregressa valvuloplastica mitralica con anello in posizione mitralica è una complicanza che avviene con incidenze che variano dal 15% al 30 % a 10 anni. La maggior parte dei pazienti con degenerazione della bioprotesi mitralica o fallimento di plastica mitralica con anello presentano dispnea importante per sforzi medio-rilevanti (classe NYHA III).
A causa della degenerazione e della concomitante sintomatologia gravemente invalidante è necessario sottoporre il paziente ad un re-intervento tradizionale. Il re-intervento chirurgico nonostante rappresenti il gold-standard terapeutico nei casi di degenerazione protesica è gravato da alcune limitazioni, quali le comorbilità del paziente nonché l’elevata morbilità e mortalità.
Inoltre la mortalità aumenta progressivamente con il numero di re-interventi, passando dal 13% dopo il primo re-intervento al 15% dopo il secondo al 37% dopo il terzo.

Le alternative alla chirurgia tradizionale sono rappresentate dall’impianto transcatetere di una protesi biologica all’interno della bioprotesi degenerata o all’interno di un anello chirurgico ripristinando il corretto funzionamento valvolare. Quest’ultimo viene eseguito in anestesia generale con assistenza respiratoria meccanica sotto guida ecocardiografica transesofagea.
La procedura di impianto trans catetere di bioprotesi in valvola mitralica biologica degenerata o in anello chirurgico, per via anterograda transattale, con accesso venoso femorale, è per uso suo specifico. Per tale motivo, è poiché questo dispositivo non ha attualmente marchio CE per questo utilizzo, abbiamo provveduto ad inoltrare richiesta al ministero della salute e contestualmente al Comitato Etico competente.

La procedura è indicata in pazienti con fallimento di precedente intervento chirurgico nei quali il rischio di una nuova operazione tradizionale è stato dichiarato particolarmente elevato da parte di un cardiochirurgo esperto. Viene eseguita in sala operatoria di emodinamica da un gruppo dedicato di cardiologi interventisti, cardiochirurghi e personale infermieristico. 

La procedura viene effettuata in anestesia generale ed in ventilazione meccanica. Tutte le fasi della procedura vengono eseguite sotto guida fluoroscopica e con il costante monitoraggio mediante esame ecocardiografico transesofageo.
Dopo il posizionamento transvenoso di un pacemaker temporaneo si procederà all’introduzione di cateteri attraverso una vena femorale, il passaggio da atrio destro ad atrio sinistro mediante una puntura tran-settale, ed il posizionamento tramite catetere di una valvola all’interno della precedente degenerata o all’interno di anello chirurgico.
Si somministra anticoagulazione parziale sistemica con Eparina ev.
La procedura prevede l’impianto di una protesi biologica montata su uno stent metallico che viene espansa attraverso il gonfiaggio di un pallone posto al suo interno. 
Durante il gonfiaggio del pallone in entrambi i tempi della procedura il cuore viene stimolato attraverso il pacemaker trans venoso con una frequenza rapida che ne impedirà la sistole per circa 10 sec.
Viene utilizzato mezzo di contrasto iodato e somministrata Eparina ed altra terapia farmacologica che risultasse necessaria. Al termine della procedura il paziente viene trasferito in terapia intensiva cardiovascolare.

Potenziali benefici
Riduzione dei sintomi con miglioramento della qualità della vita ed allungamento della sopravvivenza e dell’aspettativa di vita.

Possibili complicanze

• Complicanze vascolari (sito di accesso, vasi di decorso)
• Rottura del ventricolo SX, tamponamento cardiaco
• Blocco atrio-ventricolare con necessità di impianto pacemaker definitivo, dislocazione della protesi in atrio o ventricolo od in aorta 
• Sanguinamento importante che può richiedere il trattamento in sala operatoria
• Ischemia del cuore che può richiedere una nuova coronarografia ed una eventuale ulteriore procedura emodinamica o chirurgica di rivascolarizzazione
• Grave difficoltà del cuore a contrarsi che può richiedere supporti di tipo farmacologico e/o meccanico (contropulsazione aortica, sistemi di assistenza ventricolare)
• Danni a carico degli organi principali (cervello, polmoni, reni, fegato) per causa embolica e/o emodinamica
• Eventuali variazioni della strategia chirurgica per il verificarsi di eventi imprevisti
• Insufficienza renale con possibile dialisi, reazioni al mezzo di contrasto
• Decesso. 

A distanza variabile di tempo dall’intervento (di solito entro il primo mese):

• infezione della/e ferite chirurgiche che deve essere trattata con medicazioni ambulatoriali se è superficiale o con un nuovo intervento se è profonda
• deficit neurologici temporanei o permanenti da lesioni nervose centrali o periferiche
• Insufficienza periprotesica di nuova entità
• Dislocazione tardiva della protesi impiantata

Per complicanze severe potrebbe essere necessario un intervento cardiochirurgico in circolazione extracorporea in emergenza gravato da altissimo rischio.

Alternative
Viene posta indicazione alla procedura transcatetere transettale dopo che sono state escluse soluzioni alternative in grado di garantire lo stesso risultato immediato e a distanza. La medesima procedura transapicale viene considerata secondaria perché a maggior rischio. La terapia medica non modifica i sintomi ed è associata a cattiva prognosi con progressivo peggioramento della sintomatologia, della funzione cardiaca ed incremento del rischio di mortalità.

Nel caso di utilizzo di materiale impiantabile valvolare sarà necessaria la terapia anticoagulante che verrà continuata secondo parere cardiochirurgico e cardiologico.

Un periodo di riabilitazione cardiorespiratoria da effettuarsi presso centri dedicati o in regime di ospedalizzazione domiciliare.