Tecniche di polipectomia intestinale

La polipectomia è una procedura medica volta all'asportazione dei polipi intestinali (protuberanze della parete dell'intestino), che possono formarsi in qualsiasi tratto dell'apparato digerente. Sono di natura per lo più benigna, e si ritrovano specialmente nel colon e nel retto.
Particolarmente frequenti dopo i 50 anni, alcuni di questi polipi, chiamati adenomi, possono andare in contro ad una lenta (in genere 5-10 anni) crescita e talvolta ad una evoluzione maligna, o comunque provocare diversi problemi come sanguinamento od occlusione intestinale.
Numerosi studi hanno ormai accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell'intestino deriva da polipi, secondo la sequenza evolutiva adenoma-carcinoma. Le probabilità che un polipo si trasformi in un tumore maligno possono essere quantificate osservando le caratteristiche del polipo stesso, attraverso la colonscopia.
Nel caso in cui il polipo presentasse caratteristiche di sospetto potrebbe esserne indicata la sua asportazione.
Oggi, nella maggior parte dei casi, la polipectomia avviene per via endoscopica, spesso già durante la colonscopia esplorativa. L'alternativa, meno frequente, a questa tecnica è l'intervento chirurgico ad addome aperto o tramite laparoscopia.

Procedura 
La procedura di polipectomia, per la sua ridotta invasività, avviene solitamente in regime ambulatoriale o di Day Hospital, senza che sia necessario la degenza ospedaliera, riservata a polipi maggiori o pazienti fragili.
Durante l'esame il paziente è, solitamente, disteso sul fianco sinistro e più o meno sedato tramite somministrazione endovenosa di farmaci, che rendono l'esame meno doloroso e più sopportabile. In base alla valutazione del singolo caso clinico, lo staff medico può decidere il grado più o meno profondo di sedazione necessario o addirittura proporre l'esecuzione della procedura in anestesia generale.

Il medico inserisce lentamente nell’orifizio anale il colonscopio (una sonda lunga, flessibile e illuminata) e lo guida attraverso il retto nel colon.
L’intestino, tramite lo stesso strumento, viene gonfiato immettendo al suo interno anidride carbonica per offrire al medico una migliore visualizzazione della cavità. L’aria insufflata potrebbe provocare qualche fastidio durante e al termine dell'esame. In particolare, può dare origine a gonfiori e tensione dolorosa dell'addome, oltre a produrre una sensazione di bisogno di evacuare.

Una piccola telecamera montata sulla sonda consente al medico di esaminare attentamente il rivestimento intestinale. Una volta individuato il polipo da asportare, la tecnica cambia a seconda della forma del polipo stesso. 
Se esso è peduncolato, e si presenta dunque come un prolungamento allungato della parete intestinale, grazie all'ausilio di un particolare elettrobisturi a forma di cappio, esso viene reciso. Attraverso questo strumento, capace di strozzare il polipo alla base, vengono trasmessi impulsi elettrici che tagliano e coagulano allo stesso tempo il tessuto, consentendo quindi anche l'arresto dell'emorragia. Una volta reciso, se possibile, il polipo viene recuperato per eseguire l'esame istologico.
Se non sono peduncolati, i polipi sono definiti sessili, e appaiono adesi completamente alla parete delle viscere: in questo caso, può essere asportato con pinze oppure con anse. Quando il polipo è molto grande o non ha un peduncolo, il medico può decidere di iniettare alla base del polipo un farmaco vasocostrittore, come l'adrenalina, che chiude i vasi e riduce quindi il rischio di emorragia oltre che solleva il polipo dagli strati profondi della parete del colon (Mucosectomia). Nella sede dell'asportazione può anche essere praticata un'iniezione di inchiostro di china diluito con soluzione fisiologica (tatuaggio), per agevolare successivi controlli endoscopici e/o interventi chirurgici. In alcuni casi si utilizza anche il laser per bruciare la base dei grossi polipi.
In alcuni casi si decide anche di posizionare alcuni punti metallici (endoclip) per chiudere la base dove è stato asportato il polipo.

Indipendentemente dalla tecnica di polipectomia adottata, è molto importante rimuovere completamente il polipo per evitare che si riformi e recuperarlo, insieme ai suoi frammenti - se possibile - per l'analisi istologica. L’esame istologico è molto importante perché consente di risalire con precisione alla natura del polipo e di verificare se saranno o meno necessari futuri controlli. 

La polipectomia per via endoscopica è una terapia definitiva nella maggior parte dei casi, ma, in un numero fortunatamente limitato di casi, ad esempio, può accadere che residuino cellule adenomatose alla base del polipo o del peduncolo; in tal caso la polipectomia non può considerarsi risolutiva e potrebbe rendersi necessario un ulteriore intervento di polipectomia durante una colonscopia oppure un intervento chirurgico per asportare il tratto di colon dove aveva sede il polipo.
In casi molto selezionati ci si può avvalere anche di tecniche avanzate di polipectomia come la dissezione endoscopica sottomucosa (ESD), la mucosectomia con CAP o addirittura la asportazione a tutto spessore della parete del colon dove è posto il polipo (Full-Thickness Resection).

Preparazione all'intervento di polipectomia
A partire dal giorno prima dell’esame, la persona viene invitata a seguire una dieta priva di scorie (non devono essere consumati vegetali e frutta e cibi integrali).
Prima dell'esame è necessario praticare un digiuno minimo di 4 ore, per evitare che possano sorgere problemi di nausea e vomito; se l'esame si svolge nel pomeriggio, la mattina presto è permessa una leggera colazione.
A partire dalla sera del giorno precedente l'esame, secondo quanto prescritto dal medico, è necessario effettuare la pulizia del colon mediante l'impiego di lassativi abbinati ad acqua o liquidi chiari. I protocolli più recenti, permettono oggi di ricorrere a lassativi a bassissime dosi: appena un litro di preparazione unito ad un litro di liquidi chiari.

A causa dei possibili rischi emorragici dell’intervento, va segnalato al medico l’eventuale uso di farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti come aspirina o antinfiammatori) che possono modificare la capacità del sangue di coagulare e, in alcuni casi, nei cinque giorni precedenti la polipectomia, l’uso di tali farmaci va sospeso o comunque riadattato per evitare complicanze.
 

Rischi e complicanze
L’incidenza di complicanze è relativamente bassa ma, come per tutte le procedure invasive, anche la polipectomia è gravata da rischi. 
Quelli più importanti riguardano possibili esiti emorragici, che si verificano fino a 6-8 casi su 1000 e che fortunatamente nella maggior parte dei casi si autolimitano o vengono prontamente arrestati endoscopicamente. Solo in rare circostanze la perdita ematica può assumere una portata tale da richiedere un'emotrasfusione o un intervento chirurgico. Ciò è più probabile in caso di polipi sessili (senza peduncolo) o di grosse dimensioni (> 2 cm).

Un'altra complicanza della polipectomia, è la perforazione della parete intestinale, che si verifica nello 0,1% dei casi (1 caso ogni mille); questa complicanza può essere controllata con la sospensione dell'alimentazione associata ad antibiotici, mentre nei casi più gravi può richiedere l'intervento chirurgico. 

La somministrazione di sedativi può provocare capogiri, nausea e spossatezza, che però di solito cessano spontaneamente nel giro di qualche ora. L'impiego di farmaci sedativi durante l’esame impone inoltre la più assoluta astensione dalla guida e dall'uso di macchinari nelle 24 ore successive all'esame.
Dopo il trattamento, che ha una durata variabile da 15 a 90 minuti, molti pazienti lamentano problemi di gonfiore addominale, che possono persistere alcune ore durante le quali tendono a ridursi spontaneamente; se ciò non avviene, l'evacuazione dei gas può essere favorita dall'inserimento di una sonda rettale.
 

Dopo la polipectomia: convalescenza
Al termine della polipectomia il paziente viene tenuto in osservazione per un tempo variabile in base al grado di sedazione, alle condizioni cliniche, alle dimensioni e alle caratteristiche del polipo asportato, nonché in relazione alla procedura intrapresa. Mentre nella maggior parte dei casi dopo un paio d’ore il paziente viene dimesso, dopo esecuzione di mucosectomia endoscopica di polipi di grandi dimensioni possono prevedere fino a 24-48 ore di osservazione in ospedale.
Il paziente verrà dimesso quando i medici lo riterranno opportuno. Dopo le dimissioni, il paziente viene invitato a rispettare un riposo assoluto in casa per almeno 24 ore, evitando esercizi eccessivi per i 4 giorni successivi.
Nelle 24 ore successive alla polipectomia, al paziente viene somministrata una dieta liquida, quindi priva di alimenti solidi. Anche dopo le dimissioni si consiglia una dieta leggera, povera di scorie ed alimenti solidi o piccanti per almeno 48 ore.
Durante la convalescenza è normale un periodo di falsa stitichezza, in quanto l'intervento viene eseguito su un intestino completamente svuotato dalle feci, dunque sarà necessario qualche giorno di ritorno ad una dieta normale per riempirsi nuovamente. Dopo la polipectomia, dunque, l’utilizzo di lassativi e clisteri è assolutamente inutile e pericoloso.
Qualora insorgessero sintomi come vomito, febbre, difficoltà nell'espellere aria o sanguinamento, è importante prolungare il digiuno e rivolgersi prontamente al pronto soccorso o alla struttura medica che ha eseguito l'intervento.