Embolia polmonare

Le cause di formazione del trombo in vena sono riassunte dalla cosiddetta Triade di Virchow:

1. tendenza alla formazione di coaguli sanguigni (ipercoagulabilità); 
2. l’inattività fisica prolungata (che determina stasi venosa);
3. lesione della parete dei vasi sanguigni (lesione endoteliale).

Esistono delle condizioni capaci di favorire l’insorgenza di embolia polmonare: 

• Congenite: mutazione di Fattore V di Leiden, mutazione del gene per la protrombina, deficit di antitrombina III, proteina C o di proteina S;
• Acquisite: età avanzata, fumo, obesità, neoplasie attive, sindrome da antifosfolipidi, iperomocisteinemia, terapia ormonale anticoncezionale o sostitutiva, anamnesi familiare o patologica remota positiva per tromboembolismo venoso, traumi, interventi chirurgici, allettamento prolungato, recenti lunghi viaggi aerei, infezioni acute.

Tutte queste condizioni soddisfano almeno uno dei parametri di Virchow.

I sintomi e i segni dell’embolia polmonare variano da paziente a paziente, in base all’entità dell’ostruzione (quantità di coaguli nelle arterie polmonari) e allo stato di salute generale del paziente (per esempio, la concomitante presenza di broncopneumopatia, cardiopatia o altre patologie, tumori compresi). 
In genere le espressioni tipiche di un’embolia polmonare sono le seguenti:

• Dispnea. Respiro affannoso, spesso rapido. Di solito si manifesta dopo uno sforzo fisico, ma     nei casi più gravi può comparire all’improvviso anche a riposo.
• Dolore toracico. Di tipo oppressivo costrittivo (se espressione di sofferenza cardiaca) o di tipo trafittivo che aumenta con gli atti respiratori o con i colpi di tosse (se espressione di infarto polmonare con possibile irritazione pleurica).
• Cardiopalmo. Battito cardiaco accelerato, che può anche diventare irregolare.
• Tosse ed Emottisi. Presenza di sangue nell’espettorato dopo aver tossito.
• Sincope. Perdita di coscienza che si verifica di solito quando si tratta di emboli di grosse dimensioni.
• Morte improvvisa. Se l’ostruzione avviene in modo rapido e interessa l’arteria polmonare principale e le sue ramificazioni più grandi, l’embolia polmonare può provocare velocemente la morte del soggetto colpito.
• Asintomatica. Se l’ostruzione riguarda ramificazioni secondarie dell’arteria polmonare, la malattia può decorrere senza alcun sintomo.

I sintomi sopradescritti diventano ancor più sospetti se associati a segni-sintomi di trombosi venosa profonda agli arti inferiori (gonfiore, cute calda e arrossata, dolore e incapacità a muovere la gamba).

Dal momento che l’embolia polmonare presenta una vasta gamma di manifestazioni, che vanno da nessun sintomo a shock o morte improvvisa, è fondamentale mantenere un alto livello di sospetto tale da non perdere casi clinicamente rilevanti.
L’approccio diagnostico nei pazienti con sospetta embolia polmonare cambia in base alla presentazione clinica:

• paziente emodinamicamente stabile (senza ipotensione arteriosa o segni di shock): è necessario un approccio che combina la valutazione della probabilità clinica pre-test di malattia tromboembolica polmonare (es. score di Wells, PERC rule), test di laboratorio (dosaggio del D-Dimero) e imaging diagnostico (Angio TC con mezzo di contrasto o scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria);
• paziente emodinamicamente instabile (con ipotensione arteriosa e segni di shock): quando i test radiologici non sono immediatamente eseguibili, è sufficiente una diagnosi presuntiva di embolia polmonare derivante da un alto sospetto clinico (es. grave dispnea e segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori) associato a segni ecocardiografici di scompenso acuto del ventricolo destro del cuore a causa dell’improvvisa ipertensione polmonare. Di fronte ad un paziente “instabile” con probabile embolia polmonare, è giustificato il riscorso a farmaci salvavita (es. trombolisi) senza aspettare una diagnosi certa di malattia.

Esami a disposizione per sospettare, diagnosticare e stratificare la prognosi del paziente con embolia polmonare.

• Esami ematochimici: concentrazione plasmatica del D-Dimero che è un prodotto di degradazione della fibrina, indice del fatto che sta avvenendo la lisi di un trombo; emogasanalisi che permette di valutare in modo indiretto la quantità di polmone sottratto allo scambio gassoso; marcatori di danno e disfunzione miocardica (Troponina cardiaca e BNP) che indicano se vi è sofferenza cardiaca.
• ECG: fornisce informazioni riguardo allo stato del ventricolo destro del cuore ed è utile per escludere un infarto del miocardio.
• Ecocardiogramma: un esame che permette di valutare la funzione e la dimensione delle sezioni destre del cuore, segni indiretti di ipertensione polmonare e che, raramente, consente la visualizzazione diretta dell’embolo.
• Radiografia del torace: esame che potrebbe mostrare segni classici di riduzione focale o scomparsa della trama vascolare, utile soprattutto per escludere altre malattie che si manifestano con dispnea (es. polmonite o pneumotorace).
• Tomografia computerizzata del torace (TC): permette la visualizzazione diretta dell’embolo dopo l’iniezione del mezzo di contrasto. 
• Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria: mediante la somministrazione di piccole quantità di farmaco radioattivo si studia la ventilazione (circolazione dell’aria) e la perfusione (circolazione sanguigna) polmonare. Nel caso dell’embolia polmonare sarà evidente il “mismatch ventilo-perfusorio”, ovvero aree polmonari che ricevono aria ma non sono irrorate di sangue.

Gli obiettivi della terapia sono fondamentalmente tre:

1. Alleviare i sintomi con la somministrazione di ossigeno e analgesici e garantire normali livelli di pressione arteriosa mediante la somministrazione di liquidi e farmaci vasopressori.
2.  Arrestare la formazione del coagulo e prevenire eventuali recidive emboliche mediante somministrazione di anticoaugulanti. I farmaci anticoagulanti attualmente utilizzati sono: eparina non frazionata (somministrato per via endovenosa); eparina a basso peso molecolare e fondaparinux (somministrati sottocute); gli anticoagulanti diretti (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) o warfarin (somministrati per os). La durata del trattamento dipende dalle condizioni del paziente. Se l’embolia polmonare è causata da un fattore di rischio temporaneo, come un intervento chirurgico, la terapia viene di solito somministrata per 3 mesi. Se si tratta di un problema persistente (es. predisposizione trombogena ereditaria o cancro), di embolia polmonare recidivante o di malattia tromboembolica polmonare senza nessuna causa (“idiopatica”), il trattamento può proseguire per un tempo indefinito, anche per tutta la vita. In tal caso è necessaria una rivalutazione periodica del rischio trombotico ed emorragico del paziente.
3. Lisare (“frantumare”) il trombo mediante farmaci trombolitici in pazienti emodinamicamente instabili nei quali è necessaria la rapida riduzione del grado di ostruzione delle arterie polmonari e del sovraccarico ventricolare destro. I trombolitici che si utilizzano attualmente sono l’urochinasi, la streptochinasi, il tenecteoplase o, più comunemente, l'attivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA). A causa dell'elevato rischio di emorragia, tali farmaci sono usati solo in casi selezionati di pazienti emodinamicamente instabili. 

Altri provvedimenti terapeutici, importanti soprattutto in caso di controindicazioni ai farmaci sopraccitati, sono: 

• L’embolectomia polmonare chirurgica che consiste della asportazione dei tromboemboli dal polmone con una procedura chirurgica (“a cuore aperto”);
• Trombectomia percutanea che consiste nella frammentazione meccanica del trombo e aspirazione dei suoi frammenti mediante cateteri posizionati per via percutanea; questo intervento è meno invasivo rispetto all’embolectomia chirurgica; 
• Posizionamento di filtro cavale in vena cava inferiore. Si tratta di un supporto impiantabile che “setaccia” il sangue e impedisce la migrazione degli emboli verso il sistema arterioso polmonare. Questo intervento di solito è effettuato solo in quei pazienti che non possono assumere gli anticoagulanti.

Se il trattamento viene iniziato tempestivamente la prognosi è buona e per la maggior parte delle persone la guarigione è completa. Le prospettive sono meno buone in caso di patologia grave alla base della formazione del coagulo, come ad esempio un tumore in fase avanzata.

I pazienti con embolia polmonare devono essere monitorati, preferibilmente in ambulatori dedicati alla patologia e gestiti da medici esperti, per quanto segue.

• Complicazioni precoci dell’embolia polmonare: recidiva di embolia polmonare o progressione dell’embolia polmonare già diagnosticata, che possono essere causati da un dosaggio di anticoagulante sub terapeutica/scarsa compliance alla terapia anticoagulante o da altri fattori (es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi o cancro attivo).
• Complicanze tardive dell’embolia polmonare: sviluppo di ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH). La maggior parte dei pazienti che sviluppano CTEPH lo fanno nei primi due anni successivi all’embolia polmonare acuta e la diagnosi è di solito sospettata clinicamente a causa di sintomi persistenti. Questa condizione richiede una valutazione cardiochirurgica c/o un Centro esperto per l’eventuale endoarteriectomia polmonare o somministrazione di farmaci specifici.
• Complicanze legate alla terapia dell’embolia polmonare, incluso sanguinamento ed effetti avversi di farmaci.
• Periodica rivalutazione del rischio di recidiva di malattia tromboembolica polmonare (“rischio trombotico”) e di sanguinamento legato alla terapia (“rischio emorragico”).

La prevenzione della trombosi venosa profonda aiuta a prevenire anche l’embolia polmonare. Si consiglia di: smettere di fumare; attenersi a una dieta sana e bere molto (la disidratazione contribuisce alla formazione di trombi); praticare regolarmente esercizio fisico; sgranchirsi le gambe o fare ginnastica da seduti se si è fermi da tempo (per esempio in viaggio); evitare l’alcool, che fa aumentare la perdita di liquidi.